AİLE HEKİMLİĞİNDE HASTANELERDE ACİLSERVİS NÖBETİ 

Son Torba Yasayla beraber aile hekimlerine ve aile sağlığıelemanlarına haftalık çalışma süresi ve  mesai saatleri dışında nöbetgörevi yasalaşmış oldu. Yasalaşan kanun maddesi;“

Aile hekimlerine ve aile sağlığıelemanlarına 657 sayılı Kanunun ek 33 üncü maddesinde belirtilen yerlerdehaftalık çalışma süresi ve mesai saatleri dışında ayda asgari sekiz saat;ihtiyaç hâlinde ise bu sürenin üzerinde nöbet görevi verilir.”

“Bunlara entegre sağlık hizmeti sunulanmerkezlerde artırımlı ücretten yararlananlar hariç olmak üzere, 657 sayılıKanunun ek 33 üncü maddesi çerçevesinde nöbet ücreti ödenir.” şeklinde kabul edildi.

Kanun maddesini incelediğimiz zaman Anayasanın 2.maddesinde yer alan “belirlilik “ilkesine aykırı olduğu gözükmektedir. Hukuk devletinin temel ilkelerindenbiriside belirlilik ilkesidir. Yani Kanun Koyucu, nöbet süresinin ayda en azkaç saat, en fazla kaç saat olduğunu net bir şekilde, kanun maddesindebelirtmek zorundadır. Aksi durumda kanun, idareye sınırsız bir yetki vermişolur. Torba yasayla çıkan nöbet kanununda görüldüğü gibi ayda asgari sekiz saatibaresinin olmasına rağmen, ihtiyaç halinde bu sürenin en fazla kaç saatolacağı belirtilmemiştir. Bu sebeple bu kanun Anayasanın 2. maddesine aykırılıkteşkil etmektedir.

Kanun maddesinde dikkat çeken bir başka değişiklik ise,yürürlükten kaldırılan madde de göze çarpmaktadır.

“ Entegre sağlık hizmeti sunulanmerkezlerde artırımlı ücretten yararlananlar hariç olmak üzere, aile hekimlerine ve aile sağlığıelemanlarına ihtiyaç ve zaruret hâsıl olduğunda haftalık çalışma süresi vemesai saatleri dışında 657 sayılı Kanunun ek 33 üncü maddesinde belirtilenyerlerde nöbet görevi verilebilir ve bunlara aynı maddede belirtilen usul veesaslar çerçevesinde nöbet ücreti ödenir.” hükmü yer almaktaydı. Bu hükme göreentegre sağlık hizmeti sunulan merkezlerde artırımlı ücretten yararlananlarhaftalık çalışma süresi ve mesai saatleri dışında ek-33’ üncü madde belirtilenyerlerde, nöbetten muaf tutulmuşlardır. Oysaki yeni kanun metninde bilerek veyabilmeyerek yapılan değişiklik sonucunda;  aile hekimlerine ve aile sağlığı elemanlarına diye cümlebaşlayarak, entegre sağlık hizmeti sunulan merkezlerde çalışanlarda haftalıkçalışma süresi ve mesai saatleri dışında ek-33’ üncü maddede belirtilenyerlerde nöbete dahil edilmiş oldular. Ama tek bir farkla, o da entegre sağlıkhizmetlerinde çalışanlar bu nöbete dahil edilmelerine rağmen, nöbet ücretialmaları konusunda muaf tutuldular, cümle “bunlara (aile hekimlerine ve ailesağlığı elemanlarına) entegre sağlık hizmeti sunulan merkezlerde çalışanlarhariç olmak üzere, 657 sayılı Kanunun ek-33’ üncü maddesi çerçevesinde nöbetücreti ödeneceği” şeklinde hüküm altına alındı. Bu madde de Anayasanın 10.maddesi ile teminat altına alınan kanun önünde” eşitlik “ ilkesineaykırılık teşkil etmektedir.

Anayasanın 10. maddesinde yer alan “ eşitlik ”ilkesinden gitmeye devam edeceksek olursak karşımıza bir başka eşitlik ihlalidaha çıkmaktadır. Buda aynı hastanenin acil servisinde nöbet tutan pratisyenhekim ile aile hekimi arasında veya hastanede nöbet tutan ebe, hemşire vesağlık memuru ile aile sağlığı elemanı arasında ortaya çıkan ücreteşitsizliğidir. Aile hekimi veya aile sağlığı elamanına nöbet ücreti dışında,hastanenin döner sermayesine katkı sağlamasına rağmen aynı işi yapanmeslektaşına göre döner sermaye ücreti ödenmemesidir. Bu durumda bu yasanınAnayasanın 10. Maddesinde yer alan “ eşitlik “ ilkesine aykırı olduğunu göstermektedir.

Bir başka dikkat çekici ayrıntı ise ek-33’ de karşımızaçıkmaktadır. Ek-33 ‘ e bakacak olursak;Ek Madde 33 - (Değişik madde:21/01/2010-5947 S.K./10.mad)“Yataklıtedavi kurumları, seyyar hastaneler, ağız ve diş sağlığı merkezleri ve 112 acilsağlık hizmetlerindehaftalık çalışma süresi dışında normal,acil veya branş nöbeti tutarak, bu nöbet karşılığında kurumunca izinkullanmasına müsaade edilmeyen memurlar ile sözleşmeli personele, izinsuretiyle karşılanamayan her bir nöbet saati için (nöbet süresi kesintisiz 6saatten az olmamak üzere), aşağıda gösterilen gösterge rakamlarının aylıkkatsayısı ile çarpılması sonucu hesaplanacak tutarda nöbet ücreti ödenir. Ancakayda 130 saattenfazlası için ödeme yapılmaz. Bu ücret damga vergisi hariçherhangi bir vergi ve kesintiye tabi tutulmaz.”Ek-33 ‘ üncü madde de bu nöbet görevinin nerelerdeverileceği belirtilmiştir. Yataklı tedavi kurumları, seyyar hastaneler, ağız vediş sağlığı merkezleri ve 112 acil servis hizmetlerinde nöbet göreviverilebilir…

 Tam burayı okurken 5258 sayılı Aile Hekimliği Kanunu’ndaki ailehekiminin tanımı aklıma geldi.Aile hekimi; “ kişiyeyönelik  koruyucu sağlık hizmetleri ile birinci basamakteşhis, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerini yaş, cinsiyet vehastalık ayrımı yapmaksızın her kişiye kapsamlı ve devamlı olarak belli bir mekânda vermekleyükümlü, gerektiği ölçüde gezici sağlık hizmeti veren ve tam gün esasına göreçalışan aile hekimliği uzmanı veya Sağlık Bakanlığının öngördüğü eğitimlerialan uzman tabip veya tabiptir.” diye tanım çok net yapılmıştır.

5258 sayılı Aile Hekimliği Kanunu’ nun nasıl çiğnendiğiniburada daha net olarak görebilmekteyiz. Ek-33’ üncü maddeye göre belli bir mekan neresiolacak, aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları, ağız ve diş sağlığımerkezlerinde dolgu malzemesi olarak mı? kullanılacak. Aile hekimi kendimekanını bırakıp, mekan mekan mı? Gezecek. Hani kişiye yönelik,kendisine kayıtlı olan hastalarına birinci basamak sağlık hizmeti, buda yokolmuş olmayacak mı?Ek-33 ‘üncü madde de bir başka ayrıntı ise 130 saatten fazlanöbet için, nöbet ücretinin ödenmeyeceğinin hüküm altına alınmış olmasıdır.

Yani idare mevcut kanuna göre seni sınırsız çalıştırabilir ama nöbet paranın enfazla 130 saatini sanaödeyebilir. Bu ayrıntı aslında kanun koyucunun çalışma süresine gelincesınırsız istekleri olduğunu ama iş parayı ödemeye gelince hemen alt ve üstlimitlerin kanuna koyularak, paranın ödemesinin sınırlandırıldığını bizegöstermektedir. Artık bunun Anayasanın hangi maddesine aykırı olduğunu da sizdeğerli okuyucularıma bırakıyorum.Burada sadece çıkan kanun metni üzerinde bir çalışmayaptık. Yönetmeliklere hiç girmedik, bu çalışma bile çıkan kanun metnininAnayasa’ya aykırı olduğunu göstermektedir.Peki asıl sorun nedir?Asıl sorun 2012 yılında Türkiye ‘de acil servislerebaşvuran 90 milyon hastanın olmasıdır.  Bu 90 milyon hastanın %10 ‘unungerçek acil hastası olduğunu düşünürsek, 81 milyon hastanın neden acilservislere başvurma ihtiyacı hissettiğini çözmemiz gerekmektedir. Yoksa tümhekimleri acillere nöbete yazsanız bu acillere başvuru sebebini çözmedikten,sorunun gerçek sebebini bulamadıktan sonra her sene acil servislere başvurusayısı giderek artacaktır.Acil servislerdeki bu gereksiz başvuruyu azaltmak için ilkönce aile hekimliği uygulamasına gerekli önemin verilmesi ve gerekli kaynağınayrılması gerekmektedir. Acile başvuran hastalar arasında yapılan çalışmalardagenelde acil servislerin ücretsiz olmasından dolayı ve acil işlerini günün hersaatinde halledebildiklerinden dolayı acil servise daha çok başvurduklarınıgörmekteyiz. Bu yüzden Aile Hekimliğine başvuruları artırmak için AileHekimliği Uygulamasından alınan katkı paylarının kaldırılması gerekmektedir.Aksine Acil Servis başvurularında katkı payı tüm alanlar için (Yeşil, Sarı,Kırmızı ) getirilmeli, hasta ile sağlık çalışanları arasındaki renk kavgalarıbitirilmelidir. 

Özellikle Hastanelerin acil servislerinde çalışan sağlıkçalışanlarının döner sermaye ödemeleri performansa dayalı olmamalıdır. Hastaneacil servislerinde çalışan, sağlık çalışanlarına hastane ortalamasından, yüksekriskli bölüm katsayısından, döner sermaye ödemesi yapılmalı  ayrıca nöbetücretleri artırılarak, 130 saatlik nöbet ücreti ödeme kısıtlaması dakaldırılmalıdır. Vatandaşlarımıza hangi durumlarda acil servise başvurmalarıgerektiği, hangi durumlarda 112 ‘ yi aramaları gerektiği, hangi durumlarda ailehekimlerine başvurmaları gerektiği konusunda eğitim verilmeli, konu ile ilgilikamu spotları en çok izlenen diziler arasına yerleştirilmelidir. Sorunun asılkaynağını tespit edebilirsek, çözümü de daha kolay gerçekleştirebiliriz.

Saygılarımla. 

Dr. Hakan UZUN-TRABZON